REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Las diferentes técnicas de reproducción asistida que existen en nuestro mundo las cuales pueden ayudar a las personas con problemas de fertilidad u otros y brindarle la opción de poder tener un bebé, una persona a quien traer al mundo bien sea desde su propio vientre o el de otra persona.
Gracias a los grandes avances de la ciencia ahora en nuestros días son muchas las soluciones con respecto a la infertilidad, bien sea femenina o masculina. Entre ellas tenemos:
La Inseminación Artificial, la cual consiste en la colocación en el útero de la mujer el semen del hombre cuando este no reúne las condiciones necesarias para hacerlo de manera natural.
La Inseminación Donante, esta es utilizada cuando el semen de la pareja presenta características significativamente anormales.
La fecundación In-Vitro, en estas técnicas los espermatozoides y los ovocitos de la mujer se combinan fuera del cuerpo de la mujer y son colocados en una incubadora y cuando ocurre la fertilización el embrión es transferido al útero materno donde se implantará.
La Microinyección Espermática, la misma es muy parecida a la fecundación in-vitro con la diferencia se encuentra en el óvulo fertilizado, eln el FIV se dejan los ovocitos incubando con los espermatozoides y estos se encargan de penetrarlo y en el ICSI se toma un solo espermatozoide y se inyecta cada ovocito.
Técnicas de Reproducción Asistida
Consiste en auxiliar, transformar o sustituir procesos destinados a ocurrir espontáneamente en el aparato genital femenino por medio de una manipulación ginecológica. No genera modificación alguna en el patrimonio genético del embrión humano.
El recurso a la procreación artificial tiene la función de otorgar una de las materias primas más importantes para la ingeniería genética, es decir, los gametos, y especialmente, cuando se realiza la técnica de fecundación in vitro, los embriones sobrantes.
A continuación, pasaremos se dará a conocer las diferentes técnicas de reproducción asistida.
* Inseminación Artificial
La Inseminación Artificial (IA), es una técnica de reproducción asistida que consiste en el depósito en el interior del tracto reproductor femenino de los espermatozoides, para acortar la distancia que deben recorrer éstos hasta llegar al ovocito.
En un principio la Inseminación Artificial se utilizó en situaciones de alteración anatómica del aparato reproductor masculino o en casos de disfunción eréctil, en los que el varón no era capaz de eyacular dentro de la vagina de la esposa. Posteriormente la Inseminación Artificial se utilizó también en casos de infertilidad masculina, ya que al concentrar los espermatozoides se consigue que un mayor número de ellos alcance la periferia del ovocito.
De forma natural, la eyaculación inyecta una gran cantidad de espermatozoides en la zona de entrada del útero, llamada cérvix o cuello uterino. Las glándulas del cérvix producen un moco que a diferencia del pH ácido de la vagina, es de pH alcalino como el líquido seminal. Los espermatozoides penetran a través de este moco cervical y se almacenan en las criptas que forman las glándulas del cérvix. Muchísimos espermatozoides, no penetran en el moco y se pierden en la vagina.
El líquido del semen o plasma seminal, posee unas substancias (prostaglandinas) que al actuar sobre el cérvix hacen que el útero se contraiga y aspire los espermatozoides acumulados en el moco cervical hacia la parte alta del útero. El plasma seminal nunca entra dentro de la cavidad uterina. Se queda en la vagina, por lo que es normal que las mujeres noten que cae algo de líquido después de haber tenido relaciones. En una Inseminación Artificial, el plasma seminal es separado de los espermatozoides y es eliminado, ya que si se introdujera dentro del útero, produciría fuertes contracciones, e incluso podrían aparecer infecciones o reacciones anafilácticas.
Además de por las contracciones uterinas producidas por las prostaglandinas del plasma seminal, los espermatozoides ascienden hacia las Trompas de Falopio por las contracciones peristálticas de las trompas, inducidas por las hormonas que liberan los folículos. Normalmente hay un solo folículo dominante que producirá más cantidad de hormonas y que hará que la trompa de su lado se contraiga más que la del otro, aspirando hacia sí la mayor parte de los espermatozoides.
Cuando los espermatozoides llegan a la zona donde se encuentra el óvulo, han sufrido una serie de transformaciones, en su ascenso desde el cérvix, conocidas como capacitación espermática. Sabemos que los espermatozoides que se encuentran en el semen son incapaces de fecundar y solo pueden hacerlo después de haberse producido este proceso de capacitación.
Una vez llegan hasta el óvulo y gracias al batido de su cola, los espermatozoides atraviesan las células que rodean al ovocito (llamadas cúmulus ooforus) y merced a unos receptores específicos en la Zona Pellúcida (capa que envuelve al ovocito) se unen a ésta y al hacerlo se produce una modificación en la cabeza del espermatozoide (llamada Reacción Acrosómica) que hace que se liberen substancias que modifican la Zona Pellúcida y permiten la fecundación.
Parece, sin embargo, que para que la fecundación se produzca deben adherirse a la Zona Pellúcida una suficiente cantidad de espermatozoides. Si llegan pocos, será muy difícil que se consiga fecundar. Esto nos explica porqué varones con poca cantidad de espermatozoides móviles, tendrán grandes dificultades para conseguir embarazo de forma natural, ya que, como se ha comentado, parte de estos pocos espermatozoides móviles se perderán en la vagina y del resto, no todos ascenderán hasta el fondo del útero y algunos de los que sí lo hagan, irán hacia la trompa donde no se encuentra el óvulo y por fin, no todos los que alcancen el óvulo serán capaces de atravesar las células del Cúmulus Ooforus y unirse a la Zona Pellúcida. Si partimos de pocos espermatozoides, muy pocos alcanzarán el óvulo.
En esto casos, la Inseminación Artificial es un tratamiento muy sencillo y de gran ayuda ya que lo que permite es depositar una gran cantidad de espermatozoides móviles en el fondo del útero, para que puedan llegar suficientes hasta el ovocito. Explicándolo de forma muy esquemática lo que se hace es concentrarlos y depositarlos en el fondo del útero el día que la mujer está ovulando. Aunque seguimos partiendo de pocos espermatozoides, al concentrarlos y dejarlos mucho más cerca del óvulo, no perdemos los millones de espermatozoides que quedan por el camino de forma natural.
En realidad, el semen no simplemente se concentra, sino que dos horas antes de hacer la Inseminación Artificial se le realiza un procedimiento de capacitación artificial, que imita el proceso de capacitación natural y que básicamente, además de la concentración, consiste en la eliminación del líquido del semen y la substitución de éste por un medio de cultivo específico que trata de aumentar la movilidad espermática así como de mejorar la capacidad fecundante de los espermatozoides. Se realiza además una selección de los mejores espermatozoides, de manera que solo éstos son utilizados para la inseminación artificial.
TIPOS DE INSEMINACIÓN:
Dependiendo de la procedencia del semen, y del lugar del tracto femenino donde se depositen los espermatozoides, existen diferentes tipos de Inseminación:
1. Según la procedencia del semen:
I.A. Conyugal (I.A.C.), cuando el semen procede del marido.
I.A. Donante (I.A.D.), cuando el semen procede de un donante anónimo.
2. Según el lugar donde se depositen los espermatozoides:
I.A. Paracervical, cuando se dejan en el canal cervical
I.A. Intrauterina, cuando se dejan en el interior del útero.
Habitualmente se lleva a cabo siempre la Inseminación Artificial Intrauterina con el semen previamente capacitado, ya que es la que mejores resultados proporciona.
CUANDO HACER INSEMINACION
Antes de indicar una inseminación intrauterina, debemos cerciorarnos de que los espermatozoides y los óvulos van a tener el camino libre para encontrarse, es decir, que las trompas deben estar permeables (no obstruidas); así mismo, las características de la muestra de semen, deben superar unos mínimos. Si partimos de un semen muy bajo de cantidad o calidad, seguirán sin llegar suficientes espermatozoides para fecundar, aunque hagamos la Inseminación Artificial. En estos casos será mejor optar por técnicas de Fecundación In-Vitro (FIV ó ICSI).
La inseminación intrauterina está indicada en las siguientes situaciones:
Incapacidad de depositar correctamente el semen en la vagina, como en los casos de hipospadias, eyaculación retrógrada, impotencia de origen neurológico, casos de disfunciones sexuales como vaginismo, eyaculación precoz o disfunción eréctil.
Alteraciones en los parámetros seminales: Oligozoospermia (recuento total de espermatozoides inferior a 40 millones), Astenozoospermia (menos de la mitad de los espermatozoides con movilidad o menos del 25% con buena progresión rectilínea), Teratozoospermia (porcentaje de espermatozoides con alteraciones morfológicas, por encima del 85%). El éxito de la técnica es directamente proporcional a la calidad del semen, siendo bueno el pronóstico cuando después de capacitar la muestra de semen podemos recuperar al menos 3 millones de espermatozoides normales y con buena progresión rectilínea.
Disfunción ovulatoria: en muchas ocasiones se obtiene mejor tasa de embarazo si además de corregir la disfunción ovulatoria con tratamiento para desarrollo folicular múltiple, se asocia Inseminación Artificial.
Factor cervical: Alteraciones en la funcionalidad del cérvix, así como en las características del moco cervical, pueden ejercer una barrera para el paso de los espermatozoides. Con la I.A. Intrauterina, se salva el obstáculo y se consigue que un mayor número de espermatozoides lleguen a la cavidad uterina.
Endometriosis leve, cuando aún está intacta la anatomía pélvica.
Factor inmunológico: presencia de anticuerpos anti-espermatozoides en el moco cervical o en el plasma seminal que dificultan la fecundación. Si la tasa de anticuerpos es muy elevada, se aconseja optar por técnicas de fecundación in-vitro (FIV – ICSI).
Esterilidad de origen desconocido, donde aparentemente todo está normal pero no se produce el embarazo de forma natural. Mediante la realización de Inseminación Artificial intrauterina se consigue gestación en muchos casos.
Inseminación con semen de donante. En los casos en los que es imposible obtener espermatozoides del paciente con capacidad fecundante.
CUANDO NO HACER INSEMINACION
No se debe hacer Inseminación Artificial en las siguientes circunstancias:
Recuento muy bajo de espermatozoides con buena progresión (inferior a 3.000.000) después de haber capacitado la muestra de semen. En estos casos se aconseja recurrir a otras técnicas de reproducción asistida (FIV, ICSI.).
Respuesta ovárica exagerada a la estimulación de la ovulación, por el riesgo de embarazo múltiple si se realizara Inseminación Artificial.
Pacientes de mayor edad, con un elevado tiempo de esterilidad, donde es mejor recurrir a otras técnicas con mayor tasa de gestación.
Pacientes con disfunción ovárica que generan muchos ovocitos de baja calidad (la FIV. permite, entre otras cosas, escoger los pocos ovocitos de buena calidad).
Tasa muy elevada de anticuerpos anti-espermatozoides que no disminuye lo suficiente tras realizar lavados específicos del semen.
EN QUÉ MOMENTO SE HACE LA INSEMINACION ARTIFICIAL
El éxito de Inseminación Artificial depende de la precisión con que se decida el momento exacto en el que se van a depositar los espermatozoides capacitados en el fondo de la cavidad uterina.
Si los espermatozoides llegan al lugar donde se encuentra el óvulo demasiado pronto, cuando éste llegue, los espermatozoides ya no tendrán capacidad de fecundar. De la misma manera, si los espermatozoides alcanzan el óvulo mucho después de que se produzca la ovulación, tampoco se podrá producir la fecundación por los cambios que ya se habrán producido en el gameto femenino.
Por todo ello, para la realización de la Inseminación Artificial, hay que controlar previamente el desarrollo de los folículos y calcular exactamente el momento de la ovulación. Esta monitorización del desarrollo folicular se lleva a cabo mediante ecografía transvaginal y determinaciones en sangre de estradiol. Generalmente se realiza una primera ecografía ocho o nueve días después de que se iniciara la menstruación, para medir el tamaño de los folículos (quistes en los ovarios llenos de líquido que contienen los ovocitos y que van creciendo desde la regla hasta la ovulación) y contar cuántos se han desarrollado.
De forma fisiológica, en las mujeres con función ovárica normal, se desarrolla completamente un solo folículo de los 8 o 10 que empiezan a crecer, cada mes. Cuando se inicia un ciclo de Inseminación Artificial, se induce el crecimiento de más folículos, simplemente administrando un tratamiento que hace que lleguen más hormonas a los ovarios de manera que más de uno pueda desarrollarse completamente. En mujeres con ovulación normal, se podría hacer Inseminación Artificial sin éste tratamiento hormonal, pero la estimulación ovárica mejora francamente las posibilidades de gestación ya que permite controlar mejor el ciclo, hace que el endometrio (mucosa que tapiza la cavidad del útero) sea más receptivo y al haber más óvulos, hay más posibilidades de que alguno de ellos sea fecundado por algún espermatozoide.
Lógicamente, al haber varios óvulos aumenta la tasa de embarazo pero también la frecuencia de embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.). Para evitar este problema, el especialista realizará controles ecográficos, como hemos explicado, para ver el tamaño de los folículos y saber cuántos van adelante, cancelando el ciclo en los casos, infrecuentes, en los que la respuesta ovárica es excesiva ya que entonces sí que el riesgo de complicaciones o de embarazo múltiple, puede ser elevado. Ocurre, sin embargo, que ni todos los folículos que se desarrollan son igual de maduros ni todos ovulan a la vez. Para valorar su grado de madurez se llevan a cabo, además de las ecografías, determinaciones de Estradiol en sangre, una de las hormonas producidas en los folículos. Con las medidas de la ecografía y los valores del estradiol en sangre y haciendo estas pruebas de forma seriada (generalmente a los 8, 10 y 12 días después de la menstruación) es posible calcular exactamente el momento de la ovulación y con dos días de antelación. Justo en ese momento, se llevará a cabo la Inseminación Artificial.
El tratamiento que se administra, el número de ecografías y analíticas de sangre, el día en que se realizan etc. es individualizado para cada paciente y para cada ciclo de tratamiento en concreto, dependiendo de los datos de su historia clínica particular así como de la respuesta ovárica a la estimulación que se haya observado en ciclos anteriores. Habitualmente son suficientes dos ecografías y una o dos determinaciones de estradiol, pero en cada caso se debe personalizar el tratamiento y el control de la ovulación.
PREPARACION DEL SEMEN PARA LA I.A.
Como se ha explicado al principio de este tema, el semen no puede introducirse en el útero sin una preparación previa, ya que el eyaculado además de espermatozoides, contiene una serie de sustancias que si se introdujeran en el útero, podrían producir reacciones alérgicas anafilácticas, e infecciones. Por esta razón hay que hacer un lavado de la muestra de semen con el que se eliminan todas estas sustancias, quedándonos sólo con los espermatozoides.
Este proceso de lavado del semen es conocido como Capacitación Artificial espermática, ya que además de eliminar el plasma seminal, produce una serie de cambios en los espermatozoides sin los cuales no serían capaces de fecundar. Por último, cuando se realiza la capacitación artificial de una muestra de semen, se hace una incubación en medios específicos y en condiciones microambientales perfectas para mejorar la movilidad y poder separar y seleccionar los mejores espermatozoides del resto.
Existen diferentes métodos de capacitación espermática, siendo los más utilizados el swim up (los espermatozoides móviles nadan y se separan del resto), los gradientes de densidad (solo los espermatozoides móviles son capaces de atravesar un medio progresivamente más denso) o filtrado en fibra de vidrio (solo los móviles, pueden pasar a través de las fibras y no quedarse atrapados en ellas). Con todos estos procedimientos se consigue una selección de los mejores espermatozoides que son los que utilizaremos para la Inseminación Artificial. En cada caso concreto el método es individualizado o modificado, de acuerdo a las características de la muestra de semen.
COMO SE HACE LA INSEMINACION
Una vez preparada la muestra de semen, se concentran los mejores espermatozoides en un volumen muy pequeño de medio de cultivo y se carga con una finísima cánula, para ser depositado en la cavidad uterina.
La cánula se introduce, a través del cérvix, hasta el fondo del útero y una vez dentro se depositan los espermatozoides.
El procedimiento de la Inseminación Artificial no es, en absoluto, una técnica dolorosa. La cánula es mucho más fina que el orificio de entrada del útero que además, en ese momento del ciclo, está completamente abierto.
Para favorecer la llegada de los espermatozoides, la paciente se queda unos minutos de reposo después de la inseminación e inmediatamente puede reanudar su actividad cotidiana.
DESPUES DE LA INSEMINACION (RESULTADOS)
Después de realizar la inseminación, la paciente recibe un suplemento hormonal, con el fin de mejorar las condiciones del endometrio para la implantación embrionaria.
No se aconseja ninguna restricción ni en la dieta ni en la actividad física de ningún tipo. El reposo no va a mejorar el pronóstico de embarazo. La paciente puede notar ligeras molestias o incluso un ligerísimo marcado después de la inseminación, que es considerado normal. Dos semanas después de la inseminación, se programa la realización de una prueba de embarazo. Antes, es posible que la paciente no note absolutamente nada o quizá una moderada tensión mamaria, por la progesterona o incluso en ocasiones molestias similares a las de la menstruación. Ninguno de estos síntomas son indicativos de éxito o de fracaso y solo sabremos con certeza si se ha producido la gestación cuando tengamos el resultado de la prueba de embarazo.
Los resultados con ésta técnica, son de aproximadamente un veinte por ciento de gestaciones por ciclo de Inseminación Artificial. Es decir: aproximadamente una de cada cinco mujeres, queda embarazada en el primer intento. De la misma manera que una pareja con niños puede tardar uno, dos o varios meses en conseguir un nuevo embarazo de forma natural y siendo todo normal, lo mismo ocurre con la Inseminación Artificial. El hecho de no haberse producido el embarazo en el primer intento no quiere decir que no se produzca en intentos posteriores. Existe de hecho una tasa acumulada de éxito, de manera que más de la mitad de las pacientes quedan embarazadas cuando se llevan a cabo tres o cuatro ciclos de tratamiento (cerca del 80% cuando la Inseminación Artificial se realiza con semen de donante). Las posibilidades de gestación gemelar oscilan entre un quince y un veinte por ciento, siendo los embarazos de trillizos, francamente excepcionales.
Hay varios factores que influyen en las posibilidades de embarazo. Evidentemente, cuanto mejor esté la muestra de semen, mejor pronóstico. Son datos a favor el hecho de que la Inseminación Artificial se haga por un factor coital, cervical, inmunológico o en los casos de esterilidad de causa desconocida. Empeora el pronóstico, sin embargo, la edad de la mujer superior a 38 años, la existencia de endometriosis, disfunción ovárica o tubárica, etc.
La mayoría de los embarazos que se consiguen por Inseminación Artificial, se producen antes del quinto intento. De hecho, si después de haberse llevado a cabo cuatro ciclos de tratamiento no se ha conseguido la gestación, debe pensarse en un problema a nivel de la fecundación. Es posible que los espermatozoides no lleguen hasta el óvulo por una disfunción en ellos o en las trompas de Falopio. Es posible que sí lleguen pero no fecunden, porque no puedan hacerlo o porque en el ovocito no se encuentren los receptores específicos a los espermatozoides. Es posible que sí fecunden pero los embriones generados no se desarrollen correctamente. Es posible que sí se produzcan embriones normales, pero que exista un problema en la implantación. Todo esto no puede determinarse cuando se hace una Inseminación Artificial. Por esta razón, si tras 3 – 6 ciclos de Inseminación Artificial no se consigue embarazo, se aconseja realizar una Fecundación In-Vitro (F.I.V.). En la F.I.V. tenemos la seguridad de que suficientes espermatozoides llegan hasta el ovocito, porque los ponemos nosotros. Se puede ver directamente la calidad de los gametos femeninos. Podemos ver si se produce fecundación o no y si no hay fecundación, podemos saber porqué razón y solucionarlo. Podemos por fin valorar el desarrollo de los embriones y seleccionar los que tienen mejor potencial de implantación.
En los casos de fallo de Inseminación Artificial, la Fecundación In Vitro nos sirve, por tanto, para dar un diagnóstico de porqué no se consiguió la gestación y nos permite sobre todo ofrecer un mejor pronóstico de embarazo, que en definitiva es lo que todos buscamos.